과 함께하는

2013년 3차 장애인 치과치료비 지원사업 안내문

1.  지원대상
만12세 이상~ 만65세 미만(1949년생~2000년생)으로
시급한 치과치료가 필요한 장애인(보건복지부에 장애인으로 등록된 자)

2. 지원내용
1) 지원인력 : 분기별 4명(치료지원금에 따라 지원대상자수 조정 가능)
2) 지원규모 : 1인당 최대 200만원
3) 지원내용 : 비급여 치과치료비(임플란트 포함)
단, 서류접수시 발생 비용, 치료계획서상 표기되지 않은 기타비용(서류발급비, 본인부담금 등)은 청구 불가.

3. 진행방법 및 일정

절차(일정)	해당기관	내용	관련 서류
1. 사전 협력치과 방문 (지원 신청서 작성시)	협력 치과	검진 - 치료계획 수립 - 초기 파노라마 사진 촬영	의사소견서 - (필수) 치료계획, 기간 예상치료비 내역서 (신청을 위한 검진 및 발급비용은 본인부담)   !! 서식3 참조
2. 지원신청(2013.08.12.~ 08.14.)	추천 기관	추천대상자 상담 지원 신청서 작성 및 서류 제출 - 소득·거주·부채 확인 증명서 - 독거·한부모·조부모·다문화가정 - 주민등록등본 - 복지카드 사본	개인정보제공동의서 및 지원신청서 제출 - 의사소견서 - 예상치료비 내역서 - 파노라마 사진   !! 서식1, 2 참조
3. 심사  2013.08.21.(예정)	푸르메재단	가. 적격심사  나. 배분심사
4. 선정 2013년08월 말(예정)	푸르메재단	홈페이지 공지 및 개별 연락
5. 치료전 사전 동의	추천 기관	치료비 수령 확인 및 사용 동의 (추천대상자 본인)	치과치료비 수령 확인 및 사용 동의서 제출 (추천대상자 본인서명)   !! 서식4 참조
6. 치료 시작	협력 치과	치료계획 확정 및 치료 진행
7. (치료 계획 변경시)	추천 기관 협력 치과	치료변경 사유서 작성(협력 치과)	(금액변경시 공문 첨부) 치료변경사유서 수령 확인 및 사용 동의서 재작성 및 제출 (추천 기관)   !! 서식4, 5 참조
8. (치료 계획변경 승인)	푸르메재단	치료변경사유서 수령 후 재심사 및 승인 여부 통지	금액 변경시 승인 후 치료 재개
9. 치료 완료	협력 치과	치료 완료 후 파노라마 사진 촬영 및 진료 결과서 작성 - 사업자등록증 / 통장사본 / 영수증 첨부 (사본일 경우 원본대조필 날인)	진료 결과서 (사진 첨부)   !! 서식6 참조
10. 종결 2013년 12월 중(예정)	추천 기관	종결보고 및 만족도조사 - 관련 서류 및 영수증 일체	종결보고서 - 진행9. 치료완료 관련 서류 일체 만족도조사 설문지   !! 서식7, 8 참조
11. 서류 확인 및 입금	푸르메재단	최종 서류 확인 입금(푸르메재단 –> 치과)

※ 해당 의료기관에서 발급받는 서류의 경우 추천기관에서 수령 후 사업 단계별 제출
※ 1차 지원금의 20% 이내 추가 지원 가능.(지원금 총 합계 금액 1인 최대 200만원 이내)
4. 협력 치과 명단

번호	지역	협력 병원명	소재지
1	서울	푸르메치과 (푸르메재활센터)	서울시 종로구 신교동
2	서울	서울시장애인치과병원	서울시 성동구 홍익동
3	경기	경기장애인구강진료센터 (단국대 치과병원)	용인시 수지구 죽전로
4	충남	충남장애인구강진료센터 (단국대 치과병원)	천안시 동남구 신부동
5	광주	광주장애인구강진료센터 (전남대 치과병원)	광주광역시 북구 용봉동
6	부산	부산장애인구강진료센터 (부산대 병원)	부산광역시 서구 부민동

5. 유의사항

1) 신청서 및 진행상 모든 서류는 이메일을 통한 접수만 가능
(첨부서류 미제출시 심사대상에서 제외 / 미작성 서류(발급용)는 스캔하여 첨부)
- 지원 대상자에 선정되면 원본 제출
2) 치료계획 변경 시 – 치료계획 변경 후 1주일 이내 변경 사유서 제출
단, 지원금액 변경시 승인 요청 공문 첨부, 승인 후 진료 개시
종결보고서 – 치료 완료 후 2주일 이내 치료 기관으로 입금 – 종결보고서 접수 및 확인 후 해당 치료기관(치과)으로 입금
3) 선정 후 기재내용이 사실과 다를 경우 선정이 취소되며 치료비 전액 본인 부담

6. 제출 서류 안내

1) 서류 접수시(각 1부)
- 지원 신청서(서식1)
- 개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서(서식2)
- 주민등록등본 및 독거·한부모·조부모·다문화 가정 증명서(증빙서류)
- 장애 증명원 : 복지카드 또는 장애인증명서 사본
- 소득 확인 서류 : (해당 서류 제출, 2인 이상 근로시 모두 제출)
수급증명서, 차상위계층확인서, 건강보험 납입증명서, 근로소득원천징수영수증
- 거주 확인 서류 : 매매계약서, 전·월세 계약서, 시설입소확인증 등 거주지 증명원
- 부채 증명 서류 : 부채증명서 등 부채를 증명할 수 있는 확인서(3개월 이내 발급자료)
- 협력 병원 발급 서류 : 의사소견서(예상 치료범위, 치료 기간 기재 필수)
예상치료비 내역서(서식3), 파노라마 사진
2) 선정 대상자 치료 시작 전
- 치과치료비 수령 확인 및 사용 동의서(서식4)
3) 치료 변경시
- 치료 변경 사유서 제출(변경 사유 발생시 1주일 이내)
단, 치료 변경으로 인하여 지원금액 변경이 있을 경우, 승인 요청 공문 제출
푸르메재단 승인 후 치료 재개.
4) 치료 종결
- 종결보고서(서식7)
- 만족도조사 설문지(서식8)
- 협력 병원 발급 서류 : 진료 결과서(서식6)
진료비 영수증(사본의 경우 원본대조필 날인)
협력 병원 사업자등록증
협력 병원 명의 통장사본

7. 기타 안내 사항

1) 접수 방법
- 사회복지법인 등록 시설 및 기관, 공공기관(읍,면,동사무소 이상) 및 의료기관 중 사례관리자(사회복지사)가 신청
- 온라인 접수만 가능 skdhs@purme.org
2) 지원 확정시 원본서류 요청
보내실곳 : 서울시 종로구 자하문로 89(신교동 66) 4층 푸르메재단   나눔사업팀 강정훈 간사 앞
3) 이용하는 기관이 없거나, 추천기관이 없을 경우 푸르메재활센터(서울 종로구 소재)를 통한 상담 및 지원 요청 가능
(엄지현 사회복지사 / 02-6395-7024)

8. 서류 제출 및 문의

푸르메재단 나눔사업팀 강정훈 간사
TEL. 02-6395-7003   FAX. 02-720-7025   e-mail. skdhs@purme.org

신청서 및 서식 다운로드