	2020년 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원 신청서

아 동 사 진	성 명		성 별		생년월일	. . .
나 이	만 세	연락처(보호자)
연락처(본인)
주 소		장애유형/정도	지적	중증
학 교	학교 학년 반
가 족 사 항	관계	성 명	나 이	동거여부	장애유형/정도	비고
		세	( ○ / X )	/
		세		/
		세		/
		세		/
		세		/
기타 사항	(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
보호자 경제사항	보험 상태	□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
월 소득	원	월 건강보험료	원
월 정부 지원	원	□ 수급비 (월 원) □ 장애수당( 원) □ 기타 ( )
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
가족사항 / 심리사회적 환경	(관련 내용 구체적으로 기술)
학업사항 / 학습계획	장래희망
지원 교육 항목
교육 기관
지원 금액
산출근거	예시) 피아노 100,000원 x 10개월 + 태권도 100,000원 x 10개월 = 2,000,000원(주 ○회 월, 수, 금 교육 진행 총 ○○회 진행)
학습계획 및 지원 필요성
(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 정보	성 명		기관명
직 위		핸드폰
유선전화		전자우편
주 소

지원신청자는 푸르메재단 2020 SPC 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

	2020년 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원 자기소개서

아동 성명			아동 생년월일		예시) 2010.01.01
학교 / 학년	/		신청 교육 항목
수상경력	연번	수상 일시	대회명	수상내역		주최기관	증빙자료 제출
	1	2018. 08.	파이노 대회	금상			(○ / X)
학업성취도	연번	일 시	학업성취사항				증빙자료 제출
	1	2018. 08.	(시험, 등급 및 점수, 교내 기타 기록 가능)				(○ / X)
※ 간단한 본인 소개와 성격, 흥미 및 취미, 본인의 성격, 지원동기, 향후 교육 계획 등이 잘 나타날 수 있게 A4용지 1매 분량 이내로 적어주시기 바랍니다.

	2020년 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원 추천서

아동 성명		아동 생년월일		예시) 2010.01.01
학교 / 학년	/	신청 교육 항목
※ 해당 아동의 추천이유 및 지원이 필요한 이유 등을 자세히 기록하여 주시기 바랍니다.
개인정보 동의 및 관련 행사 참석 여부	개인정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의		□ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
	2020 SPC행복한 가족여행 참석 가능 여부		□ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
위 추천서는 추천인이 직접 작성하였으며, 기재된 내용이 모두 사실임에 대해 서약합니다. 년 월 일 추천인: (서명 또는 인)

	2020 SPC 장애어린이·청소년 특기적성 교육비 지원사업 개인정보 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2020년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

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