푸르메재단 부모심리 · 상담치료 지원신청서

1. 인적사항

성명(부모)					사진
생년월일	년 월 일 (만 세)
자녀 학교명/학년	□ 미취학 □ 취학 ( 학교 학년 반)
	□ 자녀와의 관계 ( 부, 모 )
연 락 처	집 전화		핸드폰
	주소

2. 가족사항

구 분	성 명	나이	관계	직업	동거여부	장애여부	기타
가족사항
자녀 장애등록일	년 월			장애유형 / 등급	/

3. 보호자 경제사항 ※맞벌이 가정의 경우 부모 모두의 소득으로 작성해야 함.

의료보험상태	수급자□ 차상위□ 지역보험□ 직장보험□ 외국인 건강보험□ 비보험□ 기 타□ ( )				월 건강보험료		원
주소득원		월 소득		월 정부지원		원
정부 지원	□ 수급자(월 원) □ 장애수당(월 원) □ 기타(내용: , 월 원)
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료, □ 무료) □ 기타( )

4. 지원 필요성

지원 필요성
기대효과

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5. 사용 계획

치료 형태	□ 상담 □ 심리치료 □ 기타( ) ※ 상세치료계획에 치료에 대한 세부 내용을 작성 必.
총 치료 금액		원		지원 요청 금액	원		자부담 금액	원
치료 계획	지원 기간		2018년 월 일 ∼ 2019년 월 일( 개월)				치료 기관
	상세 치료 계획		지원항목의 필요성을 알 수 있도록 구체적으로 기재하여 작성 요망
상세 치료 계획	치료 방법					산출 근거			총 치료 금액
	예) 부부 상담 치료					100,000원×10회(월평균2~3회)			1,000,000원
									원
	합계					원

6. 추천자 정보

성명		소속			직위		핸드폰
무선 전화			팩스			전자 우편
주소	(우 - )

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단의 2018년 장애어린이 부모 심리 · 상담치료비 지원사업을 통해 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이

사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한, 지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청을 위한 각종 비용과 총 치료 금액 중 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2018    월   일

지원 신청자 :              (서명)

지원 추천 기관 :                     (직인) / 지원 추천자 :          (서명)

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	부모 상담 및 심리지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	부모 상담 및 심리지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 ,사랑의열매 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	부모 상담 및 심리지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2018년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임관	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	기획실	배분사업팀	02-6395-7001

푸르메재단 부모 심리 · 상담치료 변경 사유서

1. 지원 대상자 인적 사항
성명		성별		생년월일(연령)			년 월 일 (만 세)
지원구분	□ 치료비 □ 교육비	항목		추천 기관
2. 지원 변경 내용 및 사유
구분	지원 확정 내용				지원 변경 내용
기관
기간	년 월 일∼ 년 월 일				년 월 일∼ 년 월 일
금액	원				원
항목	치료 비용				치료 비용
	□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 기타( )				□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 기타( )
	교육 비용				교육 비용
	( )				( )
변경 사유

지원 신청자와 지원 추천자는 푸르메재단, 하나금융나눔재단이 함께 하는 “2018 장애어린이 부모심리·상담치료비 지원사업”을 통해 지원이 확정된 사항 중 변경사항이 발생되어 위와 같이 지원 변경 사유서를 제출합니다.

2018년   월   일

지원 대상자 또는 지원 대상자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

푸르메재단 부모 심리 · 상담치료 종결보고서

1. 대상자 인적사항

성 명		생년월일	년 월 일 (만 세)	사진
자녀 학교명/학년	□ 미취학 □ 취학 ( 학교 학년 반)
	□ 자녀와의 관계 ( 부, 모 )
연 락 처	집 전화 : 핸드폰 :
주소

2. 지원금 사용내역

지원 결과 지원 내용을 자세히 적어 주세요.	지원 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일				종결 사유	□ 지원종결 □ 지원포기 □ 지원취소
	총 금액	원		지원 금액	원			자부담 금액	원
	입금 계좌	은행명		계좌번호				예금주
	지원 항목	치료비	□ 감각통합치료 □ 미술치료 □ 수치료 □ 언어치료 □ 연하재활치료 □ 운동치료 □ 음악치료 □ 인지치료 □ 작업치료 □ 심리치료 □ 통증치료 □ 기타( )
		교육비	□ 교육비 (종류: )
		기타	□ 기타 ( )

※ 종결보고서와 함께 지원금 사용 영수증(원본)을 꼭 함께 첨부하여 제출하셔야 지원금 지급 가능합니다.

3. 지원 대상자 총 치료금액, 지원금액 및 자부담 금액 내역

구분	지원항목	산출 근거	지원 금액	자부담 금액
합계			원	원
예)상담치료	부부 상담	250,000원×4개월	1,000,000원	0원
예)심리치료비	심리 안정 프로그램	40,000원×25회	1,000,000원	0원
			원	원

4. 지원 대상자 지원 전 ‧ 후 변화

지원 전
지원 후

5. 사진(치료사진이 있을 경우 첨부)

사진1	사진2

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단, 하나금융나눔재단이 함께 하는 “2018년 장애어린이 및 가족지원사업”을 통해 부모 심리 및 상담치료 지원을 받았기에 위와 같이 지원 종결 보고서를 제출합니다.

2018년   월   일

지원신청자 또는 지원 신청자의 (   ):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

2018 푸르메재단 부모 심리 · 상담치료 지원 만족도조사 설문지

과 이 함께하는 부모 심리 및 상담치료 지원사업에 대하여 설문을 통해 대상자 여러분의 지원에 대한 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 안선영 간사(02-6395-7001)

(지원 부모) 지원 대상자 개인에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 주민등록 상의 생년월일은 어떻게 되십니까?         년      월      일

3. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까?

① 서울시      ② 부산광역시  ③ 대구광역시  ④ 인천광역시  ⑤ 광주광역시

⑥ 대전광역시  ⑦ 울산광역시  ⑧ 경기도      ⑨ 강원도      ⑩ 충청남도

⑪ 충청북도    ⑫ 전라남도    ⑬ 전라북도    ⑭ 경상남도    ⑮ 경상북도

⑯ 제주도      ⑰ 세종특별시

4.귀하의 학력은 어떻게 되십니까?

① 초등 재학(졸업) 이하  ② 중등 재학(졸업)  ③ 고등 재학(졸업)  ④ 기타(               )

5. 귀하의 직업은 어떻게 되십니까?

① 학생  ② 무직  ③ 기타(                    )

6. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자  ② 조건부수급자  ③ 차상위계층자  ④ 저소득자  ⑤ 기타(               )

(지원 부모) 지원 만족 정도에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 전반적으로 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

2. 귀하는 전반적으로 신청 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

3. 귀하는 전반적로 지원 절차에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

4. 귀하는 전반적으로 지원 기간(신청에서 지원까지의 소요 기간)에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

5. 귀하는 전반적으로 지원 담당자에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

(3, 4번 응답 선택의 경우) 그 이유는 무엇입니까?

(지원 부모) 지원 전반에 대한 질문입니다. 해당되는 응답에 ✔ 표시해 주시기 바랍니다.

1. 귀하는 장애아동 부모에 대한 상담 및 심리 지원금이 필요하다고 생각하십니까?

① 매우 필요하다  ② 필요하다  ③ 보통이다  ④ 필요하지 않다  ⑤ 매우 필요하지 않다

⑥ 기타 (                                )

2. 귀하가 지원 사업을 알게 된 경로는 무엇입니까?

① 재단 홈페이지  ② 인터넷  ③ 이용 기관(복지관, 학교 및 병원 등)  ④ 주변 사람

⑤ TV, 라디오  ⑥ 기타(                    )

3. 귀하가 재단의 지원을 받기 전 가장 큰 불편은 무엇입니까?

① 지원 기관의 정보 부족  ② 지원 절차의 복잡함  ③ 지원 항목(품목)의 제한

④ 지원 금액(수량)의 부족  ⑤ 장기간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

4. 귀하가 재단의 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까?

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

5. 재단의 지원 사업이 타 기관의 지원 사업과 가장 큰 차별성은 무엇입니까?

① 지원 정보 접근 용이  ② 지원 절차 편리  ③ 지원 항목(품목) 다양

④ 고가의 지원 항목(품목)  ⑤ 단시간의 대기 기간  ⑥ 기타(                    )

6. 기타 지원 사업에 대한 의견이 있으시면, 작성해 주시기 바랍니다.